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尿毒症-治疗病案一

文章来源:北京东城中医院专家热线:010-64002699

烟台孙女士,女,66岁 。

  病史:倦怠乏力三年有余,一月前出现恶心呕吐,下肢水肿到当地医院就诊,经查血肌酐806umol/L,诊断为肾衰竭(尿毒症期),患者及家属拒绝血液透析治疗,于2014年12月10日慕名来到北京东城中医院,求诊于朝洛教授保守治疗。
  初诊:患者现症面黄、乏力、伴胸闷气短、憋气半年,腹胀腰痛1月余,血压160/100mmHg,神志清,精神差,双肺呼吸音低,可闻及干湿性啰音,心率72次/分,。腹部稍膨隆,腹水征(+),移动性浊音(+),无压痛及反跳痛,双下肢凹陷性水肿。血常规:血红蛋白66g/L。生化全套:血肌酐9111umol/L血尿素氮42.31mmol/L 钠134.5 mmol/L 二氧化碳结合率18.4 mmol/L 。尿常规:尿蛋白+,尿潜血2+,红细胞3-5个/HP。B超:左肾囊肿,双肾萎缩。
西医诊断:慢性肾小球肾炎,慢性肾衰竭(尿毒症期),肾性贫血 ,低钠血症,原发性高血压3级(极高危组)。

中医辩证:皮肾虚损,浊度内蕴,血运淤阻,正虚邪实。

中医治法:化湿浊,泄热毒以祛邪,活血化瘀。

二诊:2015年2月27日。患者精神食欲明显好转,乏力胸闷减轻,咽干,舌质淡红,舌苔白而干,脉沉。肾功能:血肌酐541umol/L,尿素氮28.6mmol/L,二氧化碳结合率19.8mmol/L。

方药:按前方随症增减,加味鸡肾参、花粉20g等,30剂水煎服。

三诊:2015年3月29日。诸症好转。肾功能:血肌酐448umol/L,尿素氮14.8mmol/L,预氧化碳结合率21.3mmol/L。

方药:继续按前方随症增减,72剂水煎服。

四诊:2015年6月14日。患者自觉无不适症状,周身有力,舌红苔白,脉沉。肾功能:血肌酐129.2umol/L,尿素氮10.6mmol/L。

中医辩证:扶正增免,逆转归原。

方药:加味以头发七、无柄灵芝、蛇肾等随症增减,60剂水煎服。巩固疗效。

随访:随着患者肾脏自主排毒能力加大,肾功能得到进一步逆转,尿常规-,无不适症状,肾萎缩得到控制,肾囊肿明显缩小,病情稳定,基本避免了透析之苦。

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